Nachrichten 05.04.2016 Fraude à la Sécurité Sociale française : les chiffres

La Sécurité sociale française chiffre à 196 millions d’euros les fraudes dont elle a été victime en 2014.

Les principaux fraudeurs sont :

  • Les professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, dentistes, kinésithérapeutes…) pour 71,6 millions d’euros.
  • Les établissements de santés (publics et privés) pour 52,6 millions d’euros.
  • Les assurés sociaux pour 38,8 millions d’euros.
  • Les transporteurs sanitaires (ambulances…) pour 21,9 millions d’euros.

Si le montant des fraudes semble énorme de prime abord, il est à relativiser par rapport au budget total de la Sécurité Sociale : 476 milliards d’euros. Les fraudes représentent à peine 0,04 % des prestations versées. Et elles représentent 1,5% du déficit annuel de la Sécurité Sociale (13,5 milliards d’euros).

Les fraudeurs ont donc une responsabilité très limitée dans les difficultés financières de la Sécurité Sociale.

En outre, il y a débat entre les établissements de santé et la Sécurité Sociale du cette notion de fraude. Les soins en France sont payés en fonction d’une tarification à l’activité. Chaque patient. donne droit à une rémunération forfaitaire de l’établissement en fonction de sa pathologie principale, des pathologies associées et du mode de prise en charge. Lorsque la Sécurité Sociale contrôle les factures établies par les établissements, elle relève des sur-facturations, qu’elle considère comme des fraudes. Mais elle constate également des sous-facturations, qu’elle considère comme des erreurs.

Or si certaines sur-facturations sont vraissemblablement des fraudes, d’autres sont des erreurs (comme les sous-facturations), voire des divergences avec les inspecteurs de la Sécurité Sociale sur l’interprétation des textes sur la facturation. D’une région à l’autre, cette interprétation par les inspecteurs de la Sécurité Sociale change parfois. Fréquement les tribunaux donnent raison aux hôpitaux contre la Sécurité Sociale concernant l’interprétation des règles de facturation.

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Glossaire :

  • CNAMTS : principale caisse de Sécurité Sociale pour la maladie, la grossesse et les accidents du travail. Elle couvre les salariés et les personnes ne relevant pas d’une autre caisse.
  • CNAF : caisse qui assure les aides aux familles pour les personnes relevant de la CNAMTS.
  • CNAV : caisse retraite pour les personnes de la CNAMTS
  • ACOSS : caisse de retraite complémentaire
  • MSA : caisse du monde agricole
  • RSI : caisse des professions indépendantes (professions libérales, commerçants, artisans).